Je soussigné(e),

Prénom NOM, né(e) le xx xxxxxxx xxxx à Ville (XX – Département)

Atteste sur l’honneur jouir de mes droits civiques et n’avoir jamais fait l’objet, en France ou à l’étranger, d’une condamnation pénale à raison de faits constituant un manquement à l’honneur, à la probité ou aux bonnes mœurs.

Fait à Ville,

Le xx xxxxxxx 2022

                                                                                   Signature